Vendor Registration Form

Individual

Company

Name :

Email :

Phone :

Mobile :

Street :

Website Link :

City :

Zip / Postal Code :

Country

State / Province

Capital Revenue :

Company Size :

Status PKP :

Nomor Induk Berusaha (NIB) :

Salinan Anggaran Dasar :

Surat Persetujuan Dirjen AHU :

Akta Perubahan Pengurus Terakhir :

Surat Pernyataan dan Kuasa :

Surat Keterangan Tidak Kena Pajak :

Bank	Account Number